■ [서식 1] 코로나19 극복 경상남도 긴급재난지원금 지원 신청서
접 수 번 호				※ 미기재				접 수 일			※ 미기재
코로나19 극복 경상남도 긴급재난지원금 지원 신청서(우편대상자)
신청인	성명				주민등록번호			세대주와의 관계				휴대전화
	주소											전화번호
												이 메 일
가족사항	세대주와의 관계					성 명			생년월일
※ 주민등록상 세대 기준 가족사항 기재 (주민등록상 세대 구성원 기준 긴급재난지원금 지급, 동거인 제외)
구비서류		신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권), 신청서
지급조건		‘20.3월 기준 세대원 전체 건강보험료 합산액이 중위소득 100% 선정기준 이하
타 제도 지원여부		코로나19 극복 경상남도 긴급재난지원금 지원 신청일 현재 저소득 한시 생활지원, 아동양육 한시지원, 긴급복지지원(’20.2.3.이후 생계지원 결정대상자), 코로나19 생활지원비(14일 이상 입원·격리자) 대상자일 경우, 해당 지원과 중복지원 불가하며, 중복지원의 경우 ‘환수조치’가 이루어질 수 있다는 사실을 확인하였고, 이에 동의합니다. 동의 □
환수조치 확인		본인 및 전 가구원은 코로나19 극복 경상남도 긴급재난지원금 지원을 신청함에 있어, 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 고액자산가의 경우(종합부동산세 1세대 1주택자 공제기준인 9억원, 금융소득인 이자·배당소득 2천만원이상 인자) 차후 조사 시 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원 중지 및 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않고, 관련 조치에 성실히 협조하겠습니다. 동의 □
개인정보 수집 및 이용에 대한 동의		목적 : 경상남도 긴급재난지원금 지원대상자 선정 및 확인조사 수집하는 항목 : 인적사항 및 가족관계 확인에 관한정보, 소득재산취업상태에 관한정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자 선정을 위하여 필요한 주민등록 전산, 건강보험 자료 등 *개인정보 자료의 이용 근거 : 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조 개인정보 보유 : 긴급재난지원금 사업기간 종료 후 5년까지 보유 및 폐기 *개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며 동의하지 않을 경우 재난지원금 신청이 되지 않을 수 있음 동의 □
본인(대리 신청인 포함)은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집과 활용에 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나19 극복 경상남도 긴급재난지원금을 신청합니다. ※ 이 신청서는 향후 정부형 긴급재난지원금 신청서로 갈음합니다. 2020년 월 일 신청인(대리신청인*) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청 경우) OO시장‧군수 귀하
대리 신청인에게 본 신청을 위임합니다. 위임자 성명 : (서명 또는 인) * 대리신청범위 : 만19세미만 세대주인 경우 법정대리인 또는 후견인이 대리 신청 가능 시설생활자인 경우 시설장이 대리 신청 가능 ※ 대리신청을 위해서는 대리 신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)을 지참하여야 합니다.

■ [서식 2-1] 코로나19 극복 경상남도 긴급재난지원금 지원 신청서(추가대상자)														<앞면>
접 수 번 호				※ 미기재				접 수 일			※ 미기재
코로나19 극복 경상남도 긴급재난지원금 지원 신청서(추가대상자)
신청인	성명				주민등록번호			세대주와의 관계				휴대전화
	주소											전화번호
												이 메 일
세대주	성명				주민등록번호							휴대전화
가족사항	세대주와의 관계					성 명			생년월일
※ 주민등록상 세대 기준 가족사항 기재 (주민등록상 세대 구성원 기준 긴급재난지원금 지급, 동거인 제외)
구비서류		신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권), 신청서
지급조건		‘20.3월 기준 세대원 전체 건강보험료 합산액이 중위소득 100% 선정기준 이하
타 제도 지원여부		코로나19 극복 경상남도 긴급재난지원금 지원 신청일 현재 저소득 한시 생활지원, 아동양육 한시지원, 긴급복지지원(’20.2.3.이후 생계지원 결정대상자), 코로나19 생활지원비(14일 이상 입원·격리자) 대상자일 경우, 해당 지원과 중복지원 불가하며, 중복지원의 경우 ‘환수조치’가 이루어질 수 있다는 사실을 확인하였고, 이에 동의합니다. 동의 □
환수조치 확인		본인 및 전 가구원은 코로나19 극복 경상남도 긴급재난지원금 지원을 신청함에 있어, 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 고액자산가의 경우(종합부동산세 1세대 1주택자 공제기준인 9억원, 금융소득인 이자·배당소득 2천만원이상 인자) 차후 조사 시 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원 중지 및 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않고, 관련 조치에 성실히 협조하겠습니다. 동의 □
본인(대리 신청인 포함)은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집과 활용에 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나19 극복 경상남도 긴급재난지원금을 신청합니다. ※ 이 신청서는 향후 정부형 긴급재난지원금 신청서로 갈음합니다. 2020년 월 일 신청인(대리신청인*) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청 경우) OO시장‧군수 귀하
대리 신청인에게 본 신청을 위임합니다. 위임자 성명 : (서명 또는 인) * 대리신청범위 : 만19세미만 세대주인 경우 법정대리인 또는 후견인이 대리 신청 가능 시설생활자인 경우 시설장이 대리 신청 가능 ※ 대리신청을 위해서는 대리 신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)을 지참하여야 합니다.

■ [서식 2-2] 코로나19 극복 경남형 긴급재난지원금 지원을 위한 개인정보 수집‧활용‧제공동의서 신청서                <뒷면>

코로나19 극복 경남형 긴급재난지원금 지원 개인정보 수집‧활용‧제공 동의서

※ 코로나19 극복 경남형 긴급재난지원금 지원 신청을 위하여 아래의 사항을 자세히 읽은 후 동의 여부를 결정하시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 활용 동의

동의여부(√ 체크)

□ 수집‧이용에 관한 사항

- 개인정보 활용 목적

‧ 코로나19 극복 경남형 긴급재난지원금 지원 신청을 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용‧제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

- 활용할 개인정보와 동의요청 범위

‧ 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득‧재산‧취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자 선정을 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계등록전산정보, 건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

- 개인정보 보유 및 파기

‧ 같은법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

□ 제3자 제공에 관한 사항

- 제공받는 자 : 국가, 지방자치단체, 지원대상 조사기관

- 제공받는 자의 이용 목적 : 코로나19 위기 극복 경남형 긴급재난지원금 지원 대상자 선정 적격 여부 확인 및 선불카드 지급, 휴대폰문자 발송

- 제공받는 자의 개인정보 보유‧이용 기간 : 정보 제공일로부터 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다.

- 제공할 개인정보의 범위 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 등

- 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 급여 지급 및 결정이 제한됩니다.

□ 동의함

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의합니다. (가구원 전체 서명)

가구원 성명	①	②	③	④	⑤	⑥
서 명

※ 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명으로 대신합니다.

2020년    월    일

OO시장‧군수  귀하